BESTELFORMULIER LENZEN

Generated with MOOJ Proforms Basic Version 1.3
* Vereiste informatie.

Indien u reeds klant bent bij ons, dan hebben wij alle lensgegevens staan. Het volstaat enkel aan te duiden welke lenzen en welk aantal u wenst bij te bestellen.


Wenst u eerst een controle van uw lenzen, zodat u zeker bent dat u de meest geschikte lenzen heeft? Kom gerust eens langs bij ons in de winkel. Onze contactlensspecialist helpt u graag verder.


Alvast bedankt voor uw bestelling. Wij contacteren u van zodra uw lenzen binnen zijn.


Voornaam: *
Naam: *


Straat en nr:
Bus:
Postcode:
Plaats:
Telefoon: *
E-mailadres: *


Daglenzen
R-oog: 30-pack
L-oog: 30-pack


Daglenzen
R-oog: 90-pack
L-oog: 90-pack


2-wekelijkse lenzen
R-oog: 6-pack
L-oog: 6-pack


2-wekelijkse lenzen
R-oog: 12-pack
L-oog: 12-pack


Maandlenzen
R-oog: 3-pack
L-oog: 3-pack


Maandlenzen
R-oog: 6-pack
L-oog: 6-pack


Bent u nog geen klant? Gelieve onderstaande gegevens in te vullen:


Lenstype/naam:
BCR:
Diameter:
Sterkte rechts:
Sterkte links:


Op welke manier wenst u graag verwittigd te worden indien uw lenzen ter beschikking zijn?
per telefoon/gsm
per mail


Noteer hierna uw vragen en/of opmerkingen: